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| 20/15卫计委宣布临床医学病历誊写规范 |
| 时间：20/16-04-/18 /16:54:03 点击： ci |
| 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人yuan在医疗运动历程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包罗门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历誊写是指医务人yuan通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、照顾护士等医疗运动获得有关资料，并举行归纳、剖析、整理形成医疗运动纪录的行为。 第三条 病历誊写应当客观、真实、准确、实时、完整、规范。 第四条 病历誊写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或玄色油水的圆珠笔。盘算机打印的病历应当切合病历生涯的要求。 第五条 病历誊写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历誊写应规范使用医学术语，文字工致，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。 第七条 病历誊写历程中泛起错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得接纳刮、誧hang⑼康纫煅谑位蛉コ吹淖旨！ 上级医务人yuan有审查修改下级医务人yuan誊写的病历的责任。 第八条 病历应当an照划定的内容誊写，并由响应医务人yuan署名。 实习医务人yuan、试用期医务人yuan誊写的病历，应当经由本医疗机构注册的医务人yuan审阅、修改并署名。 学习医务人yuan由医疗机构凭证其胜任本专业事情现实qing况认定后誊写病历。 第九条 病历誊写一律使用阿拉伯数字誊写日期和时间，接纳24小时制纪录。 第十条 对需取得患者书面赞成方可举行的医疗运动，应当由患者本人签署知qing赞成书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定署理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人yuan签字;为抢救患者，在法定署理人或被授权人无法实时签字的qing况下，可由医疗机构认真人或者授权的认真人签字。 因实验掩护性医疗措施不宜向患者说明qing况的，应当将有关qing况见告患者近支属，由患者近支属签署知qing赞成书，并实时纪录。患者无近支属的或者患者近支属无法签署赞成书的，由患者的法定署理人或者关系人签署赞成书。 第二章 门(急)诊病历誊写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包罗门(急)诊病历首页(门(急)诊手封爵面)、病历纪录、化验单(磨练陈诉)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包罗患者姓名、衴uan稹⒊錾暝氯铡⒚褡濉⒒橐鲎刺⒅耙怠⑹虑榈ピ⒆≈贰⒁┪锕羰返认钅俊！∶耪锸址饩裘婺谌萦Φ卑藁颊咝彰⑿yuan稹⒛晁辍⑹虑榈ピ蜃≈贰⒁┪锕羰返认钅俊 第十三条 门(急)诊病历纪录分为初诊病历纪录和复诊病历纪录。 初诊病历纪录誊写内容应当包罗就诊时间、科别、主诉、现病史、既wang史，阳性体征、须要的阴性体征和辅助检查效果，诊断及治疗意见和医师署名等。 复诊病历纪录誊写内容应当包罗就诊时间、科别、主诉、病史、须要的体格检查和辅助检查效果、诊断、治疗处置赏罚意见和医师署名等。 急诊病历誊写就诊时间应当详细到分钟。 第十四条 门(急)诊病历纪录应当由接诊医师在患者就诊时实时完成。 第十五条急诊留观纪录是急诊患者因病qing需要留院视察时代的纪录，重点纪录视察时代病qing转变和诊疗措施，纪录简明简要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当誊写抢救纪录。 门(急)诊抢救纪录誊写内容及要求an照住院病历抢救纪录誊写内容及要求执行。 第三章 住院病历誊写内容及要求 第十六条 住院病历内容包罗住院病案首襝hang⑷朐杭吐肌⒉〕碳吐肌⑹质踉蕹墒椤⒙樽碓蕹墒椤⑹溲瘟浦猶ing赞成书、特殊检查(特殊治疗)赞成书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查陈诉单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院纪录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳剖析誊写而成的纪录。可分为入院纪录、再ci或多ci入院纪录、24小时内入出院纪录、24小时内入院殒命纪录。 入院纪录、再ci或多ci入院纪录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院纪录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院殒命纪录应当于患者殒命后24小时内完成。 第十八条 入院纪录的要求及内容。 (一)患者一banqing况包罗姓名、衴uan稹⒛晁辍⒚褡濉⒒橐鲎刺⒊錾亍⒅耙怠⑷朐菏奔洹⒓吐际奔洹⒉∈烦率稣摺 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及一连时间。 (三)现病史是指患者本ci疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细qing况，应当an时间顺序誊写。内容包罗发病qing况、主要症状特点及其生长转变qing况、陪同症状、发病后诊疗经由及效果、睡眠和饮食等一banqing况的转变，以及与判别诊断有关的阳性或阴性资料等。 /1.发病qing况：纪录发病的时间、所在、起病缓急、前驱症状、可能的缘故原由或诱因。 2.主要症状特点及其生长转变qing况：an发生的先后顺序形貌主要症状的部位、性子、一连时间、水平、缓解或加剧因素，以及演变生长qing况。 3.陪同症状：纪录陪同症状，形貌陪同症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经由及效果：纪录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经由及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一banqing况：简要纪录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、巨细便、体重等qing况。 与本ci疾病虽无细密关系、但仍需治疗的其他疾病qing况，可在现病史后另起一段予以纪录。 (四)既wang史是指患者已往的康健和疾病qing况。内容包罗既wang一ban康健状态、疾病史、熏染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)小我私人史，婚育史、月经史，家族史。 /1.小我私人史：纪录出生地及恒久居留地，生涯习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与事情条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无嫖妓史。 2.婚育史、月经史：婚姻状态、完婚年岁、配偶康健状态、有无子女等。女性患者纪录初潮年岁、行经期天数、距离天数、末ci月经时间(或闭经年岁)，月经量、痛经及生育等qing况。 3.家族史：怙恃、兄弟、姐妹康健状态，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当an照系统循序举行誊写。内容包罗体温、脉搏、呼吸、血压，一banqing况，皮肤、粘膜，全shen浅表淋投合，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科qing况应当凭证专科需要纪录专科特殊qing况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本ci疾病相关的主要检查及其效果。应分类an检查时间顺序纪录检查效果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明gai机构名称及检查号。 (九)起源诊断是指经治医师凭证患者入院时qing况，综合剖析所作出的诊断。如起源诊断为多项时，应当主ci明确。看待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)誊写入院纪录的医师署名。 第十九条 再ci或多ci入院纪录，是指患者因统一种疾病再ci或多ci住入统一医疗机构时誊写的纪录。要求及内容基本同入院纪录。主诉是纪录患者本ci入院的主要症状(或体征)及一连时间;现病史中要求首先秠uan綾i住院前历ci有关住院诊疗经由举行小结，然后再誊写本ci入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以誊写24小时内入出院纪录。内容包罗患者姓名、衴uan稹⒛晁辍⒅耙怠⑷朐菏奔洹⒊鲈菏奔洹⒅魉摺⑷朐簈ing况、入院诊断、诊疗经由、出院qing况、出院诊断、出院医嘱，医师署名等。 第二十一条 患者入院不足24小时殒命的，可以誊写24小时内入院殒命纪录。内容包罗患者姓名、衴uan稹⒛晁辍⒅耙怠⑷朐菏奔洹㈤婷奔洹⒅魉摺⑷朐簈ing况、入院诊断、诊疗经由(抢救经由)、殒命缘故原由、殒命诊断，医师名等。 第二十二条 病程纪录是指继入院纪录之后，对患者病qing和诊疗历程所举行的一连性纪录。内容包罗患者的病qing转变qing况、主要的辅助检查效果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师剖析讨论意见、所接纳的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近支属见告的主要事项等。 病程纪录的要求及内容： (一)首ci病程纪录是指患者入院后由经治医师或值班医师誊写的第一ci病程纪录，应当在患者入院8小时内完成。首ci病程纪录的内容包罗病例特点、拟诊讨论(诊断依据及判别诊断)、诊疗妄想等。 /1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查举行周全剖析、归纳和整理后写出本病例特征,包罗阳性发现和具有判别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及判别诊断):凭证病例特点，提出起源诊断和诊断依据;对诊断不明的写出判别诊断并举行剖析;并对下一步诊治措施举行剖析。 3.诊疗妄想：提出详细的检查及治疗措施部署。 (二)一样平常病程纪录是指对患者住院时代诊疗历程的经常性、一连性纪录。由经治医师誊写，也可以由实习医务人yuan或试用期医务人yuan誊写，但应有经治医师署名。誊写一样平常病程纪录时，首先标明纪录时间，另起一行纪录详细内容。对病危患者应当凭证病qing转变随时誊写病程纪录，天天至少/1ci，纪录时间应当详细到分钟。对病重患者，至少2天纪录一ci病程纪录。对病qing稳固的患者，至少3天纪录一ci病程纪录。 (三)上级医师查房纪录是指上级医师查房时对患者病qing、诊断、判别诊断、当前治疗措施疗效的剖析及下一步诊疗意见等的纪录。 主治医师首ci查房纪录应当于患者入院48小时内完成。内容包罗查房医师的姓名、专业手艺职务、增补的病史和体征、诊断依据与判别诊断的剖析及诊疗妄想等。 主治医师一样平常查房纪录距离时间视病qing和诊疗qing况确定，内容包罗查房医师的姓名、专业手艺职务、对病qing的剖析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业手艺职务任职资格医师查房的纪录，内容包罗查房医师的姓名、专业手艺职务、对病qing的剖析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论纪录是指由科主任或具有副主任医师以上专业手艺任职资格的医师主持、召集有关医务人yuan对确诊难题或疗效不确切病例讨论的纪录。内容包罗讨论日期、主持人、加入人yuan姓名及专业手艺职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班纪录是指患者经治医师发生变换之际，接班医师和接班医师划分对患者病qing及诊疗qing况举行简要总结的纪录。接班纪录应当在接班前由接班医师誊写完成;接班纪录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班纪录的内容包罗入院日期、接班或接班日期、患者姓名、衴uan稹⒛晁辍⒅魉摺⑷朐簈ing况、入院诊断、诊疗经由、现在qing况、现在诊断、接班注重事项或接班诊疗妄想、医师署名等。 (六)转科纪录是指患者住院时代需要转科时，经转入科室医师会诊并赞成吸收后，由转出科室和转入科室医师划分誊写的纪录。包罗转出纪录和转入纪录。转出纪录由转出科室医师在患者转出科室前誊写完成(紧迫qing况除外);转入纪录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科纪录内容包罗入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、衴uan稹⒛晁辍⒅魉摺⑷朐簈ing况、入院诊断、诊疗经由、现在qing况、现在诊断、转科目的及注重事项或转入诊疗妄想、医师署名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病qing及诊疗qing况总结。阶段小结的内容包罗入院日期、小结日期，患者姓名、衴uan稹⒛晁辍⒅魉摺⑷朐簈ing况、入院诊断、诊疗经由、现在qing况、现在诊断、诊疗妄想、医师署名等。 交(接)班纪录、转科纪录可取代阶段小结。 (八)抢救纪录是指患者病qing危重，接纳抢救措施时作的纪录。因抢救急危患者，未能实时誊写病历的，有关医务人yuan应当在抢救竣事后6小时内据实补记，并加以注明。内容包罗病qing转变qing况、抢救时间糰n胧⒓尤肭谰鹊囊轿袢藋uan姓名及专业手艺职称等。纪录抢救时间应当详细到分钟。 (九)有创诊疗操作纪录是指在临床诊疗运动历程中举行的种种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的纪录。应当在操作完成后马上誊写。内容包罗操作名称、操作时间、操作步骤、效果及患者一banqing况，纪录历程是否顺遂、有无不良反映，术后注重事项及是否向患者说明，操作医师署名。 (十)会诊纪录(含会诊意见)是指患者在住院时代需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，划分由申请医师和会诊医师誊写的纪录。会诊纪录应另页誊写。内容包罗申请会诊纪录和会诊意见纪录。申请会诊纪录应当简要载明患者病qing及诊疗qing况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师署名等。通例会诊意见纪录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后/10分钟内到chang，并在会诊竣事后马上完成会诊纪录。会诊纪录内容包罗会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程纪录中纪录会诊意见执行qing况。 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病qing所作的总结。内容包罗简要病qing、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注重事项，并纪录手术者术前审查患者相关qing况等。 (十二)术前讨论纪录是指因患者病qing较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实验手术方式和术中可能泛起的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包罗术前准备qing况、手术指征、手术方案、可能泛起的意外及提防措施、加入讨论者的姓名及专业手艺职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、纪录者的署名等。 (十三)麻醉术前访视纪录是指在麻醉实验前，由麻醉医师对患者拟施麻醉举行风险评估的纪录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中纪录。内容包罗姓名、衴uan稹⒛晁辍⒖票稹⒉“负牛颊咭籦anqing况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查效果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉顺应证及麻醉中需注重的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉纪录是指麻醉医师在麻醉实验中誊写的麻醉经由糰n泶胧┑募吐肌Ｂ樽砑吐加Φ绷硪程苄矗谌莅藁颊咭籦anqing况、术前特殊qing况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开shi及竣事时间、麻醉时代用药名称、方式及剂量、麻醉时代特殊或突发qing况糰n怼⑹质跗鹬故奔洹⒙樽硪绞κ鹈取 (十五)手术纪录是指手术者誊写的反映手术一banqing况、手术经由、术中发现糰n淼萹ing况的特殊纪录，应当在术后24小时内完成。特殊qing况下由第一助手誊写时，应有手术者署名。手术纪录应当另页誊写，内容包罗一ban项目(患者姓名、衴uan稹⒖票稹⒉》俊⒋参缓拧⒆≡翰±呕虿“负)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉要领、手术经由、术中泛起的qing况糰n淼取 (十六)手术清静核查纪录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实验前、手术开shi前和病人离室前，配合对病人shen份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容举行核对的纪录，输血的病人还应对血型、用血量举行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十七)手术清点纪录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的纪录，应当在手术竣事后即时完成。手术清点纪录应当另页誊写，内容包罗患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用种种器械和敷料数目的清点核对、巡回护士和手术器械护士署名等。 (十八)术后首ci病程纪录是指加入手术的医师在患者术后即时完成的病程纪录。内容包罗手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经由、术后处置赏罚措施、术后应当特殊注重视察的事项等。 (十九)麻醉术后访视纪录是指麻醉实验后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复qing况举行访视的纪录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中纪录。内容包罗姓名、衴uan稹⒛晁辍⒖票稹⒉“负牛颊咭籦anqing况、麻醉恢复qing况、苏醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，若有特殊qing况应详细纪录，麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院纪录是指经治医师对患者此ci住院时代诊疗qing况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包罗入院日期、出院日期、入院qing况、入院诊断、诊疗经由、出院诊断、出院qing况、出院医嘱、医师署名等。 (二十一)殒命纪录是指经治医师对殒命患者住院时代诊疗和抢救经由的纪录，应当在患者殒命后24小时内完成。内容包罗入院日期、殒命时间、入院qing况、入院诊断、诊疗经由(重点纪录病qing演变、抢救经由)、殒命缘故原由、殒命诊断等。纪录殒命时间应当详细到分钟。 (二十二)殒命病例讨论纪录是指在患者殒命一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业手艺职务任职资格的医师主持，对殒命病例举行讨论、剖析的纪录。内容包罗讨论日期、主持人及加入人yuan姓名、专业手艺职务、详细讨论意见及主持人小结意见、纪录者的署名等。 (二十三)病重(病危)患者照顾护士纪录是指护士凭证医嘱和病qing对病重(病危)患者住院时代照顾护士历程的客观纪录。病重(病危)患者照顾护士纪录应当凭证响应专科的照顾护士特点誊写。内容包罗患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、纪录日期和时间、收支液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病qing视察、照顾护士措施和效果、护士署名等。纪录时间应当详细到分钟。 第二十三条 手术赞成书是指手术前，经治医师向患者见告拟施手术的相关qing况，并由患者签署是否赞成手术的医学文书。内容包罗术前诊断、手术名称、术中或术后可能泛起的并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。 第二十四条 麻醉赞成书是指麻醉前,麻醉医师向患者见告拟施麻醉的相关qing况,并由患者签署是否赞成麻醉意见的医学文书。内容包罗患者姓名、衴uan稹⒛晁辍⒉“负拧⒖票稹⑹跚罢锒稀⒛庑惺质醴绞健⒛庑新樽矸绞剑颊呋〖膊〖翱赡芏月樽矸⑸跋斓奶厥鈗ing况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外qing况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知qing赞成书是指输血前，经治医师向患者见告输血的相关qing况，并由患者签署是否赞成输血的医学文书。输血治疗知qing赞成书内容包罗患者姓名、衴uan稹⒛晁辍⒖票稹⒉“负拧⒄锒稀⑹溲刚鳌⒛馐溲煞荨⑹溲坝泄丶觳樾Ч⑹溲缦占翱赡芊⑸牟涣夹Ч⒒颊咔┦鹨饧⑹鹈⒁绞κ鹈⑻钚慈掌凇 第二十六条 特殊检查、特殊治疗赞成书是指在实验特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者见告特殊检查、特殊治疗的相关qing况，并由患者签署是否赞成检查、治疗的医学文书。内容包罗特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能泛起的并发症及风险、患者署名、医师署名等。 第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病qing危、重时，由经治医师或值班医师向患者眷属见告病qing，并由患方署名的医疗文书。内容包罗患者姓名、衴uan稹⒛晁辍⒖票穑衷谡锒霞安ing危重qing况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方生涯，另一份归病历中生涯。第二十八条 医嘱是指医师在医疗运动中下达的医学指令。医嘱单分为恒久医嘱单和暂时医嘱单。 恒久医嘱单内容包罗患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起shi日期和时间、恒久医嘱内容、阻止日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单内容包罗医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。 医嘱内容及起shi、阻止时间应当由医师誊写。医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱应当只包罗一个内容，并注明下达时间，应当详细到分钟。医嘱不得涂改。需要作废时，应当使用红色墨水标注“作废”字样并署名。 一banqing况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救竣事后，医师应立马上据实补记医嘱。第二十九条 辅助检查陈诉单是指患者住院时代所做各项磨练、检查效果的纪录。内容包罗患者姓名、衴uan稹⒛晁辍⒆≡翰±(或病案号)、检查项目、检查效果、陈诉日期、陈诉人yuan署名或者印章等。 第三十条 体温单为表名堂，以护士填衏i鳌Ｄ谌莅藁颊咝彰⒖剖摇⒋埠拧⑷朐喝掌凇⒆≡翰±(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便ci数、收支液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条打印病历是指应用字处置赏罚软件编辑天生并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当an照本划定的内容录入并实时打印，由响应医务人yuan手写署名。 第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版名堂。打印字迹应清晰易认，切合病历生涯限期和复印的要求。 第三十三条打印病历编辑历程中应当an照权限要求举行修改，已完成录入打印并署名的病历不得修改。 第五章 其他 第三十四条 住院病案首页an照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔200/1〕286号)的划定誊写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗an照《医疗机构治理条例实验细则》(/1994年卫生部令第35号)有关划定执行。 第三十六条 中医病历誊写基本规范由国家中医药治理局另行制订。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制订 |
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